O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, iż

bezrobotny, który utracił status bezrobotnego na okres krótszy niż 365 dni z powodu podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, pozarolniczej działalności, uzyskiwania przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie lub powołania do zawodowej służby wojskowej, zasadniczej służby wojskowej, służby w aktywnej rezerwie w dniach tej służby, odbywanie ćwiczeń wojskowych w ramach pasywnej rezerwy lub służby wojskowej pełnionej w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny oraz służby zastępczej, a także stawienia się do i zwolnienia z terytorialnej służby wojskowej pełnionej rotacyjnie oraz bezrobotnych odbywających szkolenia lub staże organizowane przez inny podmiot niż PUP,
 i zarejestrował się w PUP jako bezrobotny w okresie 14 dni od dnia ustania zatrudnienia, zaprzestania wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej działalności, pobierania zasiłku chorobowego, macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego po ustaniu zatrudnienia, zaprzestania wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej działalności, lub uzyskiwania przychodu przekraczającego połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie, lub zwolnienia z zawodowej służby wojskowej, zasadniczej służby wojskowej, służby w aktywnej rezerwie w dniach tej służby, odbywanie ćwiczeń wojskowych w ramach pasywnej rezerwy lub służby wojskowej pełnionej w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny oraz służby zastępczej, a także stawienia się do i zwolnienia z terytorialnej służby wojskowej pełnionej rotacyjnie oraz bezrobotnych odbywających szkolenia lub staże organizowane przez inny podmiot niż PUP - posiada prawo do zasiłku na okres skrócony      o okres pobierania zasiłku przed utratą statusu bezrobotnego oraz o okresy, o których mowa           w art. 225 ust. 3.

Podstawa prawna: art.226 ust. 1. oraz art. 225 ust. 3. 

  ................................................................
            / data i podpis bezrobotnego /

    .................................................................
    / data i podpis pracownika
przyjmującego oświadczenie /